Zdravie

18.07.2009 (MUDr. Jana Kaprinayová)

Infekčná mononukleóza

Infekčná mononukleóza je ochorenie prejavujúce sa predovšetkým horúčkou, angínou (bolesťou hrdla) a zväčšením lymfatických uzlín (najmä krčných, ale niekedy aj v ďalších lokalitách). Infekcia tiež často postihuje pečeň a slezinu. U pacientov so správnou funkciou imunitného systému má dobrú prognózu, prebieha bez závažných
komplikácií a končí úplným uzdravením.

INFEKČNÁ MONONUKLEÓZA (MONONUCLEOSIS INFECTIOSA)

Pôvodcom infekcie je Epstein-Barrovej vírus (EBV), ktorý patrí medzi herpetické vírusy. Podobný obraz ochorenia môžu vyvolať aj iní pôvodcovia – najmä cytomegalovírus,
prípadne iné vírusy alebo baktérie (Bartonella henselae), dokonca tiež parazit Toxoplasma gondii. V týchto prípadoch hovoríme, že sa jedná o syndróm podobný
infekčnej mononukleóze. Teda aj keď priebeh ochorenia bude svedčiť pre infekčnú mononukleózu, diagnostické testy z krvi pacienta budú negatívne.

Infekčná mononukleóza bola prvýkrát popísaná už v 19. storočí ako žľazová horúčka a ochorenie pozostávajúce zo zväčšenia lymfatických uzlín, horúčky, zväčšenia sleziny a pečene, sprevádzané slabosťou a diskomfortom v brušnej oblasti u mladých dospelých. V roku 1932 Paul a Bunnell zistili, že sérum od pacientov s príznakmi ochorenia obsahuje nešpecifické, tzv. heterofilné protilátky.

Tieto protilátky aglutinujú („zliepajú“) baranie červené krvinky a ich dôkaz je aj dnes súčasť diagnostiky infekčnej mononukleózy. Treba však vedieť, že heterofilné protilátky rýchlo zo séra miznú a u detí do 4 rokov sú zriedkavé (teda ich neprítomnosť nevylučuje EBV infekciu). Ochorenie postihuje najmä adolescentov, mladých dospelých a deti (do 5 rokov).

U mladších detí býva EBV infekcia asymptomatická (bez príznakov) alebo len s miernym priebehom, prípadne s miernym vzostupom hepatálnych testov. U mladistvých, ktorí nemajú špecifické protilátky, sa môže vyvinúť obraz infekčnej mononukleózy, alebo priebeh môže byť tiež asymptomatický. V dospelosti má 90 – 95 % populácie prítomné
protilátky proti EBV (čo svedčí o prekonanej nákaze). Vírus možno izolovať z ústneho sekrétu u 20 – 30 % zdravej (latentne infikovanej) populácie.

Inkubačná doba je obvykle 14 dní – u adolescentov môže byť 4 – 7 týždňov. Boli však popísané prípady s inkubáciou aj niekoľko mesiacov. Jediným rezervoárom EBV je človek. Vírus je prítomný v sekréte úst a hltana a infikovanie nastáva pri úzkom kontakte so slinami a týmto sekrétom chorého, prípadne zdravého nosiča. U malých detí nastáva prenos obyčajne v dôsledku toho, že si dávajú do úst rôzne predmety.

Tiež bozk na ústa môže byť dôvodom infikovania. Infekčnej mononukleóze sa hovorí aj „ochorenie z bozkávania“. Tento spôsob nákazy je najčastejší u adolescentov. Prenos je možný ďalej krvou, pohlavným stykom, transplantátmi. Pacient je nákazlivý od prvých príznakov až do vymiznutia horúčky. Po infekcii sa vírus pomnoží v epitelových bunkách nosohltana a ďalej sa šíri do slinných žliaz a lymfatického tkaniva.

Postupne napadá B-lymfocyty (sú to bunky imunity, ktoré produkujú protilátky). Vírusom zmenené B-lymfocyty sa delia a rozmnožujú. Odpoveďou pacientovho organizmu je aktivácia T-lymfocytov a vznik pre ochorenie charakteristických atypických lymfocytov (tiež sa využívajú pri diagnostike). Aktivované T-lymfocyty sú príčinou zväčšenia lymfatických uzlín, pečene, sleziny a sú totožné s tzv. atypickými lymfocytmi v krvi, ktoré sa využívajú na diagnostiku ochorenia.

Po prekonaní prvej infekcie vírus doživotne prežíva v organizme (pretrváva latentne v epitelových bunkách a infikovaných lymfocytoch). V prípade momentálneho zníženia imunity môže infekcia opäť vzplanúť pod obrazom iného ochorenia, často prebehne subklinicky.

JE TO NÁKAZLIVÉ OCHORENIE? AKÚ IMUNITU ZANECHÁVA?
AKÝ JE PRIEBEH OCHORENIA?

PRÍZNAKY
Priebeh infekcie je rôzny: cez asymptomatický priebeh (teda infekcia prebehne bez známok ochorenia) až po ťažké ochorenie s pridruženými komplikáciami. Príznaky obyčajne trvajú 2 – 3 týždne. Po prekonaní infekcie môže nasledovať pretrvávajúca únava.

Ochorenie začína 1 – 2 týždne trvajúcou únavou, prípadne s ľahkými teplotami, nechutenstvom, nevoľnosťou, alebo je začiatok náhly a objavujú sa príznaky:

  • HORÚČKA – býva do 39 °C, ale môže byť aj do 40 °C. Teplota ustúpi do 10 – 14 dní.
  • ANGÍNA – typická je povlaková angína, ktorá sa však nemusí u každého vyskytovať. Mandle bývajú veľké so šedivými povlakmi, ktoré sa dajú zotrieť. Niekedy sú mandle natoľko zväčšené, že sa až dotýkajú a spôsobujú dieťaťu ťažkosti pri dýchaní – najmä v noci sa chorý dusí a chrápe. Bolesť hrdla sa zhoršuje v priebehu 1. týždňa a môže byť veľmi silná. Na mäkkom podnebí sa môže objaviť od 3.– 4. dňa Holzeovo znamenie: drobné bodkovité zakrvácanie. Pretrváva 4 dni.
  • OPUCH V OBLASTI NOSOHLTANA – v jeho dôsledku chorý huhňavo rozpráva a dýcha otvorenými ústami – čo je tiež premononukleózu typické.
  • LYMFADENOPATIA – najmä zadné a predné krčné, ďalej podčeľustné lymfatické uzliny sú zväčšené (niekedy viac, inokedy menej), nehnisajú, sú voľne pohyblivé a nebolestivé (na rozdiel od bakteriálnych infekcií). V niektorých prípadoch môže byť zväčšenie značné. Zväčšenie uzlín sa môže vyskytnúť aj v iných oblastiach tela.
  • BOLESŤ BRUCHA – v oblasti ľavého horného kvadrantu môže byť v dôsledku zväčšenia sleziny (2 – 3 cm pod rebrovým oblúkom). Keďže veľké zväčšenie sleziny
    môže niekedy viesť k jej prasknutiu, treba tomuto príznaku venovať náležitú pozornosť. Slezina sa rastie rýchlo počas 1.týždňa (niekedy až 3.týždňa) a trvá nasledujúcich 7 – 10 dní, kým nadobudne svoju pôvodnú veľkosť. Zväčšenie pečene býva často, s citlivosťou na poklop, ale žltačka sa vyskytuje zriedkavo. Postihnutie pečene býva takmer pravidelne: zvýšené hodnoty pečeňových enzýmov v sére sa vyskytuje u 95 % pacientov. Medzi príznaky pečeňového postihnutia patrí
    nechutenstvo, nafukovanie a citlivosť pod pravým reberným oblúkom. Zvýšené pečeňové testy sa obyčajne upravia do 3 – 4 týždňov.
  • BOLESŤ HLAVY – obyčajne v priebehu prvého týždňa môže byť pociťovaná za očami.
  • BOLESŤ SVALOV, NEVOĽNOSŤ
  • VYRÁŽKA – vyrážka rôzneho vzhľadu asi u 10 % pacientov. V priebehu 1 – 3 dní vymizne.
  • OPUCHY OKOLO OČÍ – Bassov príznak – opuch očných viečok v priebehu prvého týždňa. Deti mladšie ako 4 roky môžu EBV infekciu prekonať pod obrazom zápalu horných dýchacích ciest. V ľahších prípadoch trvajú teploty 4 – 6 dní, v ťažších prípadoch 2 – 3 týždne, niekedy aj dlhšie.

 

KOMPLIKÁCIE

Vážne komplikácie bývajú zriedkavé:

  • Ťažká povlaková angína s veľkým opuchom mandlí.
  • Bakteriálna superinfekcia infekcie mandlí – najčastejšie streptokoková. Môžu sa objaviť zápaly prínosových dutín, zápaly ucha.
  • Pokles krvných doštičiek – do 2 až 8 týždňov sa ich počet spontánne upravuje. Pokles červených krviniek v dôsledku ich rozpadu sa vyskytuje u 0,3 – 3 % pacientov.
  • Postihnutie pečene – vzostup pečeňových enzýmov v sére – nie je vlastne komplikáciou ale takmer pravidelným príznakom.
  • Ruptúra (prasknutie) zväčšenej sleziny môže byť závažnou komplikáciou vyžadujúcou chirurgickú intervenciu – u 0,1 až 0,2 % pacientov.
  • Vyrážka po podaní aminopenicilínov (Ampicilín, Augmentin, Amoksiklav...) – keďže EBV navodzuje tvorbu protilátok proti týmto antibiotikám. V 80 – 100 % prípadov sa 9. – 10. deň liečby (aj po jej prerušení) objaví vyrážka na celom tele, ktorá splýva a svrbí. Toto je dôvod, prečo je liečba akejkoľvek angíny aminopenicilinmi nevhodná (klinicky obyčajne pri prvom vyšetrení nie je možné vylúčiť, či sa nejedná o infekčnú mononukleózu).
  • Komplikácie zo strany kardiovaskulárneho systému.
  • Komplikácie postihujúce nervový systém (u menej ako 1 % pacientov) – najčastejšie zápal mozgu, z ktorého sa chorý obyčajne v plnej miere, bez následkov uzdraví.


DIAGNOSTIKA

Laboratórne vyšetrenia - Zmeny bielych krviniek – vznik atypických foriem lymfomonocytov. - Stanovenie spomínaných heterofilných protilátok metódou Paul-Bunnell
(protilátky proti baraním erytrocytom), OCH test – dôkaz protilátok proti hovädzím erytrocytom, IM test – dôkaz protilátok proti konským erytrocytom. Pri reaktivácii EBV infekcie sú vždy negatívne a u malých detí sa obyčajne nevyskytujú. Dôkaz špecifických protilátok proti EBV – pomocou nich je možné určiť fázu ochorenia.

LIEČBA

Infekčná mononukleóza sa lieči symptomaticky:

  • Znižovanie teploty – podávanie antipyretík
  • Liečba angíny – kloktanie
  • Obklady na zväčšené lymfatické uzliny
  • Kortikosteroidy len vo výnimočných prípadoch

Keďže sa jedná o vírusové ochorenie, antibiotiká sú neúčinné. Odporúčajú sa len pri bakteriálnej superinfekcii – vtedy je na povlakovú angínu liekom prvej voľby
penicilin. V závislosti od priebehu ochorenie sa zvažuje potreba hospitalizácie.

Diéta: strava so zníženým obsahom tukov a zvýšeným obsahom bielkovín. Treba vynechať pečené a vyprážané jedlá, tuky, ale aj strukoviny. Vhodné sú napríklad pokrmy
pripravené z tvarohu (tvarohové nátierky).

Režimové odporúčania: Pokoj na lôžku je dôležitou súčasťou liečby. Jeho dĺžka závisí od závažnosti priebehu infekcie, extrémna únava môže niekedy trvať 1 – 2 týždne.
Po prekonaní ochorenia je vhodné telesné šetrenie a vyhýbanie sa fyzickým aktivitám 6 týždňov až 2 mesiace. Dôvodom je snaha vyhnúť sa poraneniu sleziny.

Rekonvalescencia by mala po ochorení trvať minimálne mesiac.

PROGNÓZA

U nás je prognóza obyčajne dobrá. Občas sa môže vyskytnúť chronický priebeh s pretrvávajúcou horúčkou. U 1 – 2 % pacientov sa môže objaviť únavnosť trvajúca aj 2 – 3 mesiace.

PREVENCIA

Prísna izolácia pacienta s EBV infekciou nie je nutná, pretože ochorenie je málo nákazlivé. Je však potrebné sa vyhýbať slinám chorého. Prevencia je nutná u pacientov s postihnutým imunitným systémom zabránením kontaktu s chorými.

Klinický obraz infekčnej mononukleózy môže byť vyvolaný aj inými patogénmi, a preto je potrebný laboratórny dôkaz – predovšetkým dôkaz protilátok.

Hodnotenie: 4.4
[hodnoťte kliknutím]

Prihlasovanie

Zabudli ste heslo

Zaregistrujte sa a vstúpte do sveta Mama a ja!
Registrácia

Anketa

Žiadna aktuálna anketa