Zdravie

22.10.2009 (redakcia)

Deti a bolesť

Pohľad na trpiace dieťa nie je ľahký pre žiadneho rodiča, ale ani lekára či zdravotníka. Ako deti znášajú bolesť a čo platí pre jej tlmenie, rešpektujúc vek a zdravotný stav našich najmenších – na tieto otázky nám odpovedal Doc. MUDr. Karol Králinský, PhD., mim. profesor, primár Detského oddelenia a Oddelenia pediatrickej intenzívnej medicíny vo Všeobecnej nemocnici s poliklinikou v Lučenci.

Odbornou liečbou bolesti u detí sa medicína začala vážne zaoberať až v polovici minulého storočia. Dovtedy sa predpokladalo, že deti tolerujú bolesť dobre, a preto ju netreba liečiť. Dnes už vieme, že to nie je pravda. Čo sa odvtedy zmenilo?

Prelomom boli osemdesiate roky minulého storočia. Pokroky v intenzívnej starostlivosti o novorodencov a zlepšenie chirurgickej techniky spôsobili zvýšený počet vykonaných operácií u novorodencov oproti tomu, ako to bolo v minulosti. Hoci pooperačný priebeh u predčasne narodených aj donosených novorodencov sa markantne zlepšil za posledné roky, pooperačná morbidita aj mortalita boli stále neprimerane vysoké v porovnaní so staršími deťmi a dospelými. Štúdie merajúce odpovede na stres u novorodencov s minimálnou alebo žiadnou anestéziou poukázali na masívnu hormonálnu a metabolickú odpoveď, ktorá korelovala so zlým celkovým stavom novorodenca. Náhodné porovnanie halothanovej anestézie u načas narodených novorodencov s fentanylovou anestéziou u predčasne narodených novorodencov preukázalo nielen lepšiu klinickú stabilitu počas operácie, ale tiež pokles výskytu pooperačných komplikácií.

Publikovanie uvedených štúdií spolu s tlakom verejnosti, ktorá žiadala anestéziu pre novorodencov, viedli k veľkej zmene v prístupe medicínskej komunity a novému náhľadu na bolesť u detí a u novorodencov. Konečne sa začalo presadzovať, že novorodenec je schopný pociťovať bolesť a potrebuje účinnú anestéziu počas operácie a analgéziu v pooperačnom období. 

V čom sú zásadné rozdiely v prežívaní bolesti u detí a u dospelých?

Zásadný rozdiel je v komunikácii. Novorodenec a malé dieťa nemôže alebo nevie, na rozdiel od dospelého jedinca,  vyjadriť svoje pocity. Chýba nám priama spätná väzba, aj keď bolesť liečime. Deti v predškolskom veku sa často po negatívnej skúsenosti uzavrú a odmietajú akúkoľvek komunikáciu. Spomínam si na dieťa, ktoré si počas hospitalizácie na onkologickom oddelení obľúbilo jednu sestričku. V nočnej službe sa sťažovalo na bolesť. Sestra privolala lekára, ktorý naordinoval kvalitné analgetikum, ale zvolil zlú aplikačnú formu – vpich injekcie do svalu. Z pohľadu dieťaťa sa na jeho bolesť reagovalo možno ešte väčšou bolesťou. Po tejto skúsenosti odmietalo spolupracovať a nekomunikovalo. Stratilo k nám dôveru.

Čo je najistejším indikátorom toho, že dieťa trpí? Možno aj u najmenších hovoriť o tzv. prahu bolesti?

Optimálny spôsob hodnotenia bolesti u detí závisí od jeho veku, od predchádzajúcich skúseností, od typu bolesti a od situácie, v ktorej bolesť hodnotíme. Vzhľadom k tomu, že bolesť je pociťovaná subjektívne, je možné len nepriame meranie jej intenzity.

U starších detí a u dospelých je tento proces založený hlavne na verbálnom kontakte. Pacienti vedia  opísať lokalizáciu, intenzitu, charakter a trvanie bolesti, eventuálne jej emocionálny a psychický dopad. U  pacientov v  "preverbálnom"  veku  je hodnotenie bolesti  úplne  odlišné. 

Je podľa vás pravdivé tvrdenie, že samotná bolesť dieťa utužuje?

Nie je to pravdivé tvrdenie.

Ako je to s diagnostikou bolesti u novorodencov a batoliat, ktoré nedokážu svoj diskomfort sprostredkovať verbálne? Kedysi platil úzus, že kvôli ich nezrelému nervovému systému musia bolesť pociťovať iba minimálne...

U novorodencov a predčasne narodených detí sledujeme, aké sú zmeny v ich správaní a ako reaguje ich telo. Vzhľadom k tomu, že bolesť je pociťovaná subjektívne, je možné len nepriame meranie jej intenzity. Fyziologické zmeny, napr. kardiorespiračné parametre, neurochemické a hormonálne zmeny..., sú podobné ako u novorodencov, tak aj u starších detí.

U detí tiež hodnotíme ich správanie a od dvoch rokov veku môžeme využiť tzv. self-report – samohodnotenie intenzity bolesti. Pre posledné dve oblasti boli vypracované rôzne stupnice a protokoly,  napr.  Poker Chip Tool (Hester, 1979), Faces Scale (Beri, 1990), Oucher Scale (Beyer and Wells, 1989), CHEOPS (McGrath, 1985), Faces Pain Rating Scale (Wong, 1988) a pod. Je dôležité zvoliť vhodnú hodnotiacu škálu vzhľadom k veku a schopnostiam dieťaťa. Deti často veľmi názorne vyjadria kresbičkou svoje pocity.

Aké druhy bolesti možno u dojčiat a batoliat najčastejšie predpokladať?

Najčastejšie sa u detí tejto vekovej skupiny stretávame s bolesťou akútnou. Tá sa môže vyskytovať napríklad pri akútnom zápalovom ochorení dýchacích ciest, akútnom zápale stredoušia, zápaloch močových ciest, ale aj pri úrazoch a po operáciách. Výhodou akútnej bolesti je, že je dobre ovplyvniteľná liekmi, musíme však na ňu myslieť. Väčšinou vystačíme s podávaním slabších analgetík zo skupiny nesteroidných protizápalových liekov (paracetamol, ibuprofen a pod.). Ich výhodou sú vhodné aplikačné formy aj pre malé deti – sirup, čapík. Tieto lieky majú účinok analgetický, antipyretický, niektoré protizápalový, ale aj spazmolytický (metamizol). Pri silnej bolesti, napr. po operácii, sa môžu podávať aj silné analgetiká, opioidy. Do domácej lekárničky by som odporučil paracetamol a ibuprofen, ostatné analgetiká by mal rodič podávať deťom len po konzultácii s lekárom.

Kedy je opodstatnené vyhľadať lekára?

Vždy, keď si rodič nie je istý, či sa jedná o banálne ochorenie, ktoré zvládne sám. Veľmi dôležitý je dostatočný príjem tekutín, najmä pri horúčnatých ochoreniach. Nevyhnutná je konzultácia s odborníkom napr. pri horúčnatých ochoreniach, ktoré nereagujú na podané antipyretiká, pri silných bolestiach šije a hlavy, pri poruche správania dieťaťa, zmene stavu vedomia, pri kŕčoch, kolikovitých/záchvatovitých bolestiach bruška, bedrovej oblasti, pri horúčnatých ochoreniach spojených s výsevom vyrážok na koži a pod. Utišujúce prostriedky sa nikdy nepodávajú pri podozrení na akútnu brušnú príhodu, pokiaľ dieťa nevyšetrí lekár.

Mnohých rodičov trápi u ich detí bolesť, ktorá vzniká vplyvom rastu. Je vhodné tlmiť ju liekmi?

Rastové bolesti sú bolesti najčastejšie dolných končatín, ktoré postihujú približne 10 až 20 % detskej populácie vo veku 3 až 14 rokov. Najčastejšie sa objavujú večer, v noci, dokonca niekedy sú príčinou budenia zo spánku. Pomerne častý je súvis s námahou, športovou aktivitou a pod. Postihnuté sú stehná, predkolenia, päty. K stanoveniu diagnózy zväčša stačí konzultácia s lekárom – pediatrom, ortopédom, pri nejasnostiach odborník odporučí laboratórne eventuálne RTG vyšetrenie, ktoré sú v prípade syndrómu rastových bolestí negatívne. Prognóza je dobrá, bolesti sa postupne zmierňujú a nakoniec z nich deti „vyrastú“. Dôležitá je trpezlivosť rodiny a „pacienta“ po adekvátnom vysvetlení odborných snímok. Na zmiernenie bolesti sú odporúčané lieky zo skupiny nesteroidných protizápalových medikamentov, pre detskú populáciu je vhodný ibuprofen v primeranej forme (suspenzia pre malé deti, tablety pre väčšie). Niekedy stačí večerná dávka, ktorá zmierni alebo odstráni bolesti a umožní nerušený spánok dieťaťa.

V akých prípadoch je vhodné podávať najmenším opioidy?

Dnes sa už nepodávajú iba v krajných prípadoch. Ak sú indikované, je väčším zlom ich nepodávať ako podávať. U novorodencov prispelo ich podávanie k zníženiu ich chorobnosti a úmrtnosti po rozsiahlych operáciách. Platí, že opioidy sa u novorodencov a väčších detí môžu podávať na ovplyvnenie pooperačnej bolesti, po úrazoch (napr. rozsiahle  popáleniny), ale aj v manažmente chronickej bolesti u detí s onkologickou diagnózou. Ich podávanie je však vždy viazané na odporučenie lekára.

Môžu sa aj detskí pacienti stať od analgetík či opioidov závislí?

Áno. Veľmi smutnou kapitolou súčasnej medicíny sú novorodenci matiek, ktoré počas gravidity užívajú rôzne lieky alebo drogy. Deti drogovo závislých matiek sa rodia ako nevinní narkomani a ich vstup na tento svet je často sprevádzaný abstinenčnými príznakmi, ktoré je nevyhnutné liečiť. Tieto bábätká vlastne začínajú život odvykacou terapiou.
Pokiaľ máte na mysli, či u detí, ktoré dostávali analgetiká napr. na ovplyvnenie pooperačnej bolesti, môže vzniknúť závislosť a návyk na tieto lieky, je to veľmi zriedkavé. Skôr sa v intenzívnej medicíne stretávame s tzv. toleranciou, čo znamená, že k dosiahnutiu dostatočného analgetického účinku musíme postupne zvyšovať dávku analgetika. Veľmi dôležité je pri použití opioidov ukončiť liečbu nie náhlym vysadením lieku, ale postupným znižovaním dávky, najmä ak sme opioidy podávali pacientovi dlhšie ako sedem dní.

Je podľa vás vhodné, aby sa u detí aplikovala na tlmenie bolesti aj akupunktúra, akupresúra či iné, u nás zatiaľ netradičné metódy liečenia?

Akupunktúra, akupresúra a iné netradičné metódy liečenia, napr. TENS (transkutánna elektrická stimulácia) nie sú už u nás také netradičné. Na Slovensku existuje sieť ambulancií liečby bolesti, rehabilitačných ambulancií a iných zariadení, kde sa tieto metódy využívajú nielen pre dospelých pacientov, ale aj pre deti. Dôležité je zvoliť vhodnú metódu vzhľadom k veku a vyspelosti dieťaťa. Napríklad si neviem celkom dobre predstaviť použitie hypnózy či autosugescie u novorodenca. Druhou dôležitou skutočnosťou je vhodná kombinácia „tradičnej“ medicíny – podávanie liekov, s tzv. „netradičnými“ metódami, pokiaľ sa pre ne rozhodneme.

Bolesť ako taká však nemusí mať len fyzickú príčinu. V dôsledku emocionálneho napätia, napríklad z nepokojnej situácie v rodine či v škole ap., sa u senzibilnejších detí môžu objaviť bolesti hlavy, prípadne brucha. Je zrejmé, že príčina napätia súvisí s psychikou dieťaťa. Čo v takýchto prípadoch?

Žijeme rýchlo a vo „vysokých obrátkach“ a stresy dospelých sa často prenášajú na detskú populáciu, čo môže vyústiť do vyššieuvedených symptómov a problémov. Požiadavky na deti sú zo strany dospelých tiež niekedy neprimerane vysoké, či už v škole, na tréningu alebo v rodine. Vo všetkých prípadoch treba najskôr vylúčiť organickú príčinu týchto príznakov – teda telesné ochorenie, a pokiaľ je to možné, terapeuticky zasiahnuť.

Pokiaľ príčinu problémov nezistíme lekárskym vyšetrením, zamyslime sa, či dieťa príliš nepreťažujeme doučovaním, tréningom, hraním na klavíri a pod. a či sú tieto činnosti v súlade s jeho predstavami, aby si dospelí cez svoje ratolesti nesnažili splniť vlastný nedosiahnutý detský sen, ktorý sa však nemusí zhodovať s predstavami ich dieťaťa alebo zverenca. V niektorých prípadoch je nevyhnutná konzultácia so psychológom, pričom sa môže zistiť, že pomoc psychológa potrebuje aj rodič a treba vzniknutý problém riešiť komplexne.

Bolestivý výraz tváre novorodenca opísal pred viac ako 100 rokmi Charles Darwin: „Oči pevne zatvorené tak, že pokožka okolo nich je zvráskavená a čelo je zvraštené do grimasy. Ústa sú naširoko otvorené s perami divne stiahnutými, čo budí dojem zvláštneho výrazu.”

Akútna bolesť

  • vzniká náhle, je prejavom ochorenia alebo zranenia
  • trvá hodiny, dni, týždne
  • sprevádza ju nepokoj, strach, potenie, zrýchlenie dychu, tepu; u detí sa môže objaviť aj plač a pomočovanie

 

Chronická bolesť

  • je dlhodobejšia, spravidla trvá tri a viac mesiacov
  • objavuje sa cyklicky so sklonom zhoršovať sa
  • súvisí s prítomným ochorením
  • prejavuje sa utrpením, únavou, slabosťou, poruchami spánku a trávenia, nepokojom, mrzutosťou

 

Dôvody na vyhľadanie lekára:

  • ak bolesť u dieťaťa pretrváva, často sa opakuje, zvyšuje sa jej intenzita – aj napriek podaným liekom
  • ak dieťa pre bolesť nemôže spať, budí sa, je počas spánku nepokojné
  • ak sa nápadne mení jeho správanie, návyky
  • ak je bolesť sprevádzaná hnačkami, vracaním, poruchami videnia, stratou rovnováhy, nechutenstvom

 

Hodnotenie: 0
[hodnoťte kliknutím]

Súvisiaca diskusia (0)Pridajte reakciu »

  • Buďte prvý, ktorý pridá reakciu na článok

Prihlasovanie

Zabudli ste heslo

Zaregistrujte sa a vstúpte do sveta Mama a ja!
Registrácia

Anketa

Žiadna aktuálna anketa