Tehotenstvo a pôrod

13.12.2010 (MUDr. Peter Brenišin)

Mimomaternicové tehotenstvo

Ako samotné pomenovanie napovedá, ide o graviditu, ktorá prebieha inde než v dutine maternice. Nazýva sa tiež extrauterinná alebo ektopická gravidita. Problém v tomto prípade vzniká spravidla poruchou transportu (presunu) vajíčka z vajcovodu do dutiny maternice. K samotnému oplodneniu vajíčka totiž dochádza vo vajíčkovode, kde za normálnych okolností začína proces zrenia. Odtiaľ pomaly putuje do dutiny maternice, kde sa postupne uhniezdi (niduje) a pokračuje vo vývoji.

V niektorých prípadoch však dochádza k poruche buď samotného zrenia alebo pri transporte vajíčka, takže vajíčko sa „zdrží“ vo vajíčkovode, kde sa prichytí a začne rásť.
Presunu vajíčka do maternice bránia spravidla mechanické prekážky, ktoré vznikajú po prekonaných zápaloch vajíčkovodov, ale aj rôzne vrodené „vydutinky“ a pod. Taktiež sa vyskytujú poruchy peristaltiky (pohybu) vajíčkovodov, čo spôsobuje nedostatočné „posúvanie“ vajíčka do maternice.

Ak sa vajíčko po oplodnení do určitého času nepresunie z vajíčkovodu do maternice, postupne narastie natoľko, že jeho samotná veľkosť je prekážkou ďalšieho presunu, keďže vajíčkovod mu začne byť tesný. Samozrejme, vo vajíčkovode nie sú vhodné podmienky pre ďalší vývoj vajíčka. Preto často takáto gravidita zanikne veľmi skoro, čo mnoho žien ani nezistí. Dá sa povedať, že to je ten lepší prípad.

Ak sa však vajíčko v tube vajíčkovodu skutočne uchytí a pokračuje vo vývoji, rastie podobne akoby bolo uhniezdené v maternici, a to zhruba do 6. až 8. týždňa, niekedy aj dlhšie.

Uhniezdenie vajíčka
Ak dôjde k uhniezdeniu vajíčka v hornej časti vajíčkovodu, čiže blízko vaječníka, tlačí obmedzený priestor vajíčkovodu zväčšujúce sa plodové vajce smerom, kde je viac priestoru, čiže k vaječníku. Ak však ani tento priestor nie je postačujúci, dochádza k ruptúre (roztrhnutiu) tejto časti vajíčkovodu. V dôsledku roztrhnutia vajíčkovodu začína krvácanie, ktoré je spočiatku pomerne slabé, postupne však vzniká značný hematóm (výron krvi). Spravidla takto gravidita zaniká. Ak sa však vajíčko udrží, získa vlastne väčší priestor v okolí vaječníka a vznikne tzv. sekundárna (druhýkrát „uhniezdená“) abdominálna gravidita – t. j. vývoj plodového vajca pokračuje v brušnej dutine.

Tlak rastúceho vajíčka na vajíčkovod je síce postupne rastúci, ale pomerne silný, preto už od 5. či 6. týždňa môže žena pociťovať postupne sa stupňujúce bolesti v podbrušku. Rozhodne tieto bolesti neslobodno podceňovať a čím skôr sa obrátiť na lekára, keďže sú významným signálom, že s tehotenstvom niečo nie je v poriadku.
V prípade, že sa vajíčko uhniezdi nižšie – v strednej alebo dolnej časti vajíčkovodu, má tu ešte nepriaznivejšie podmienky v tom zmysle, že v týchto miestach je priemer vajíčkovodu veľmi malý.

Ak sa teda vajíčko uchytí niekde v strede vajíčkovodu, dochádza k deštrukcii vajíčkovodu omnoho skôr. Dá sa dokonca povedať, že čím bližšie k maternici sa vajíčko vo vajíčkovode uchytí, tým skôr gravidita skončí – doslova praskne. Praskne samotný vajíčkovod, pričom sa plodové vajce vypudí von do brušnej dutiny. Vznik ruptúry je sprevádzaný silným krvácaním a náhlou, spravidla dosť silnou bolesťou v podbruší. Gravidita týmto spôsobom končí spravidla medzi 6. až 8. týždňom.

Krvácanie je v tomto prípade také masívne, že môže znamenať až ohrozenie života ženy. Preto či už silné alebo slabé bolesti v podbrušku neslobodno v žiadnom prípade podceňovať a včas o tom informovať svojho lekára.

Čo poukazuje na mimomaternicovú graviditu?
K základným príznakom patria práve spomínané bolesti v podbrušku, ktoré síce spočiatku nebývajú veľmi silné, no postupne sa stupňujú. Keďže pri nevhodne uhniezdenom vajíčku je narušená aj tvorba hormónov typických pre graviditu, môže sa objaviť nepravidelné krvácanie, spravidla v období 6 až 8 týždňov po poslednej menštruácii.
Ak sa objaví prudká bolesť, treba rozhodne myslieť na možnosť prasknutia vajíčkovodu a neodkladne treba ísť do nemocnice. Inak môže dôjsť k prudkému zhoršeniu zdravotného stavu – bolesti silnejú, krvácanie do brušnej dutiny sa stupňuje a žena môže upadnúť do bezvedomia. Ak sa včas problém nevyrieši, môže mať fatálne následky.

Ak teda uvažujeme o mimomaternicovej gravidite, treba venovať pozornosť vyššie uvedeným príznakom. Aj keď je všetko na prvý pohľad v poriadku, netreba odkladať návštevu lekára, ktorý pri vyšetrení môže túto graviditu zistiť na základe kombinácie viacerých znakov, a to ešte skôr, než sa objavia typické príznaky prasknutej „extrauterinky“.

Ako zistí lekár mimomaternicovú graviditu:

  • pri palpačnom vyšetrení maternica nezodpovedá „veku“ gravidity, pacientka reaguje bolestivo na vyšetrenie,
  • objavuje sa nepravidelné krvácanie, ktoré nereaguje na liečbu,
  • napriek tomu, že dutina maternice je prázdna, vyšetrenie na HCG (tehotenský hormón) je pozitívne – hladina HCG narastá o čosi pomalšie v porovnaní s fyziologickou graviditou,
  • pri ultrazvukovom vyšetrení je síce maternica prázdna, ale v okolí maternice sa objaví malý útvar, ktorý môže poukazovať na mimomaternicové tehotenstvo.

 

Iné typy
Hoci mimomaternicová gravidita uhniezdená vo vajíčkovode je najčastejšie sa vyskytujúcim typom extrauterinnej gravidity, a to až u 99 zo 100 prípadov, môžu sa objaviť aj iné typy:

  • ovariálna gravidita – vajíčko po ovulácii ostáva vo folikule, kde dôjde k oplodneniu a uhniezdeniu vajíčka,
  • cervikálna gravidita – vajíčko sa uhniezdi v krčku maternice, čo býva spôsobené narušením stavu endometria alebo oneskorenej nidačnej zrelosti vajíčka, takže vajíčko síce doputuje do maternice, ale nie je ešte dostatočne zrelé, aby sa tam usadilo a tak sa zachytí v krčku maternice,
  • peritoneálna gravidita – vajíčko sa uhniezdi v brušnej dutine – spravidla po ruptúre hornej časti vajíčkovodu, kde bolo plodové vajce uhniezdené. Ako perličku možno v tejto súvislosti uviesť prípad mimomaternicovej gravidity, ktorá vznikla po úraze v brušnej dutine.


Celkovo sa mimomaternicová gravidita sa vyskytuje v priemere asi 1 prípad na 100 pôrodov. Samozrejme, hovoríme o mimomaternicovej gravidite, ktorá bola diagnostikovaná a potvrdená – celkový počet týchto tehotenstiev môže byť o čosi vyšší, keďže niektoré typy zanikajú bez toho, aby žena o tom vedela.

Na vine je antikoncepcia?
Zhruba v posledných tridsiatich rokoch bol zaznamenaný nárast počtu týchto tehotenstiev, čo sa dáva do súvislosti s používaním intrauterinného telieska (IUD) ako formy antikoncepcie. V niektorých prípadoch totiž pri zavedení IUD môže vzniknúť infekcia, ktorá sa šíri z dutiny maternice smerom nahor do vajíčkovodov, kde po prekonaní zápalov vznikajú rôzne zrasty a iné mechanické prekážky.

Malinkatá spermia sa síce tadiaľ k vajíčku dostane, ale vajíčko je už príliš veľké, aby sa cez tieto prekážky dostalo dole do maternice. Celkovo sa odhaduje, že výskyt mimomaternicovej gravidity je u žien, ktoré mali predtým IUD, zhruba štyri až desaťkrát vyšší v porovnaní s ostatnými ženami. Samozrejme, podobný problém môžu mať aj ženy, ktoré síce nemali zavedené IUD, ale prekonali zápal vajíčkovodov, pričom niektoré o tom ani nevedia.

Rizikové faktory
Je teda zrejmé, že niektoré  ženy majú väčšiu pravdepodobnosť, že u nich vznikne mimomaternicová gravidita.
Ktoré faktory zvyšujú riziko extrauterinnej gravidity:

  • Zápaly v podbrušku – nemusia byť primárne situované na vajíčkovodoch, ale môžu sa tam preniesť aj z iného miesta – napr. pri zápale slepého čreva. Spravidla však ide o zápaly, ktoré vznikli v maternici (napr. pri aplikácii IUD) alebo dokonca na vonkajších pohlavných orgánoch a potom sa „vyšplhali“ až do vajíčkovodu.
  • Predchádzajúca liečba sterility u ženy. Pri vyšetreniach alebo niektorých hlavne invazívnych zásahoch sa môže preniesť infekcia do vnútorných pohlavných orgánov. Samozrejme, hoci sa vždy používajú absolútne sterilné nástroje, nikdy nemožno absolútne zaručiť, že niekde vo vnútri neprebieha skryte zápal.
  • Predchádzajúca extrauterinná gravidita. Ak sa vyskytla mimomaternicová tehotnosť na jednom vajíčkovode, je celkom pravdepodobné, že sa môže vyskytnúť aj na druhom.
  • IUD zavedené v minulosti alebo v období vzniku gravidity. Súvislosť so vznikom zápalu je spomenutá vyššie.

 

Liečba mimomaternicovej gravidity
Závisí predovšetkým od štádia gravidity – čím skôr sa diagnóza stanoví, tým menšie je plodové vajce a tým menšie škody „napácha“. Ideálne je, keď sa „extrauterinka“ objaví ešte v asymptomatickom štádiu, čiže keď ešte nie sú prítomné žiadne vážnejšie príznaky svedčiace o ruptúre vajíčkovodu. Z tohto hľadiska je mimoriadne dôležité, aby žena, ktorej vynechá menštruácia a má čo i len minimálnu možnosť, že by mohla byť tehotná, návštevu lekára neodkladala – veď prvé vážne príznaky extrauterinnej gravidity sa začínajú objavovať okolo 5. týždňa.

Pri včasnej diagnóze v asymptomatickom štádiu sa musí plodové vajíčko odstrániť – platí zásada, že čím menšie je plodové vajce, tým menší zásah do vnútorných pohlavných orgánov ženy. V závislosti od miesta uchytenia existuje niekoľko možností:
Ak je vajíčko uchytené v hornej časti vajíčkovodu v blízkosti vaječníka, možno vajíčko z vajíčkovodu vytlačiť (podobne, ako sa vytláča obsah vriedka) alebo sa odsaje. Liečebný zákrok je vykonávaný v súčasnosti spravidla laparoskopicky, prípadne laparotomicky (klasická operácia). Vajíčkovod sa čo najjemnejšie zošije. Ak je plodové vajíčko väčšie, možno vajíčkovod jemne narezať a plodové vajce z neho vybrať.

Operácia sa v jednom aj druhom prípade robí čo najšetrnejšie, aby nevzniklo ďalšie poškodenie vajíčkovodu – ideálne by bolo zachovať plnú priechodnosť vajíčkovodu.
Nové možnosti poskytuje medikamentózna liečba včasného štádia mimomaternicového tehotenstva. Podmienkou jej úspešnosti je však skutočne včasná diagnóza. Po podaní liekov vajíčko odumrie a postupne sa vstrebá. Priebeh liečby je však potrebné sledovať pomocou vyšetrenia HCG. Odhaduje sa, že až v polovici prípadov sa dokonca podarí obnovenie priechodnosti vajíčkovodu.

Pri pokročilej mimomaternicovej tehotnosti je potrebné plodové vajce čím skôr odstrániť laparoskopicky alebo laparotomicky. Ideálne je operáciu vykonať skôr, než dôjde k prasknutiu vajíčkovodu. Tieto operácie sa vykonávajú bezodkladne po stanovení diagnózy.

V prípade, že dôjde k prasknutiu vajíčkovodu, vzhľadom na silné krvácanie, ktoré ho sprevádza, musí byť operácia vykonaná v čo najkratšom čase – ide o akútny zákrok, ktorý patrí do kategórie život zachraňujúcich výkonov. Žiaľ, po prasknutí je vajíčkovod spravidla natoľko poškodený, že jeho priechodnosť sa obnoví len výnimočne. Neznamená to ale, že žena potom nemôže otehotnieť – je tu ešte šanca otehotnieť cez druhý vajíčkovod.

Aká je ďalšia šanca otehotnieť?
Možnosť ďalšieho tehotenstva je daná kombináciou viacerých faktorov, napr. do akej miery bol poškodený vajíčkovod, v ktorom prebiehalo mimomaternicové tehotenstvo; do akej miery bol zmenený druhý vajíčkovod; ako sa žena psychicky vysporiadala s mimomaternicovou graviditou v minulosti a ďalšie.

Mnoho žien bez problémov opäť otehotnie a dieťa riadne donosí. Gravidite, ktorá vznikla po predchádzajúcom mimomaternicovom tehotenstve, však treba venovať mimoriadnu pozornosť, a to minimálne z dvoch dôvodov:

  • Asi každá desiata gravidita je opäť extrauterinná, čím vo väčšine prípadov zanikajú šance na ďalšie „normálne“ otehotnenie (do úvahy už potom spravidla pripadá len asistovaná reprodukcia).
  • Hoci je gravidita, ktorá nasleduje po predchádzajúcom mimomaternicovom tehotenstve, fyziologická a bezproblémová, treba k nej pristupovať s rovnakou opatrnosťou a starostlivosťou, akoby to mala byť posledná gravidita v živote ženy, pretože možnosti ďalšieho otehotnenia pri jedinom fungujúcom vajíčkovode sú predsa len obmedzené.

Záverom možno konštatovať, že mimomaternicové tehotenstvo možno v súčasnosti úspešne včas diagnostikovať a vyriešiť bez ohrozenia života matky, je však potrebné, aby ženy na túto možnosť pamätali a neodkladali návštevu gynekológa vo včasnom štádiu tehotenstva. Vďaka pokroku v reprodukčnej medicíne majú vysokú nádej na otehotnenie a donosenie dieťatka aj ženy, u ktorých po opakovanej extrauterinnej gravidite došlo k poškodeniu oboch vajíčkovodov.

Hodnotenie: 1
[hodnoťte kliknutím]

Prihlasovanie

Zabudli ste heslo

Zaregistrujte sa a vstúpte do sveta Mama a ja!
Registrácia

Anketa

Žiadna aktuálna anketa