U detského gynekológa

Pred rokmi by máloktorá matka vyhľadala so svojou malou dcérkou gynekológa. Ani by príliš nepochodila, pretože detská gynekológia sa na Slovensku nepraktizovala. Dnes je tomu našťastie inak. Aké gynekologické ťažkosti mávajú dievčatá už pri narodení či v prvých rokoch života a čo by nemali ich rodičia prehliadať, o tom nám porozprával detský gynekológ MUDr. Rastislav Čop z centra GYNSTAR v Prešove.

Aká je história vzniku takého mladého odboru, akým detská gynekológia je?
Detská gynekológia je veľmi mladý odbor medicíny, ktorého počiatky začali v roku 1925 pri sledovaní a liečení detskej kvapavky (G. Schauffler ? USA). V roku 1939 vyšla v Lipsku štúdia maďarského pediatra L. Dobszaya "Príspevky k fyziológii a klinike ženských pohlavných orgánov v detstve".
Detská gynekológia je špecializácia v rámci gynekológie a pôrodníctva, ktorá sa stará a ošetruje pacientky od novorodeneckého veku až po obdobie pohlavného dospievania.

To však vo väčšej miere funguje v Čechách ako na Slovensku...
V bývalom Československu bol zakladateľom detskej gynekológie ako mladého medicínskeho odboru profesor Rudolf Peter. Pokračovateľom je prof. MUDr. Hořejší, ktorý sa spolu so svojimi spolupracovníkmi zasadil o rozvoj špecializačného odboru, akým je detská gynekológia dnes. 
Na Slovensku je počet lekárov, ktorí sa venujú detskej gynekológii, veľmi nízky. Pred piatimi rokmi sme ja a ďalší traja kolegovia z Nitry, Košíc a Banskej Bystrice ako prví získali u nás atestáciu v tomto odbore.

Bolo na začiatku cieľom to, aby boli vyšetrení všetci novorodenci ženského pohlavia?
Nie, ani dnes to nie je paušálne. Pediater po narodení prezerá močový trakt, genitál u každého dievčatka. Ak sa mu zdá niečo anomálne, posiela dieťa ďalej na vyšetrenia. Nesleduje však prítomnosť vajíčkovodov, maternice, vyvinutie pošvy. Bolo by ideálne, ak by dieťa priamo v pôrodnici pozrel aj gynekológ a popísal veľkosť genitálu, pošvy, maternice, prítomnosť alebo neprítomnosť vaječníkov. Toto sú dosť podstatné nálezy, od ktorých by sa dalo v budúcnosti odraziť.

Čo všetko môže mamička s malým dieťaťom na rukách očakávať, ak jej odporučia vyhľadať vás, detského gynekológa?
Závisí to od veku dieťaťa. Ale prvé základné vyšetrenie vždy spočíva v prehliadnutí genitálu, či spĺňa požadované vlastnosti, či sa neobjavuje nejaký výtok. V novorodeneckom období by malo byť prostredie v pošve sterilné, bez rozvoja nejakej mikroflóry, a to až do 6. – 7. roka života. Potom postupom času, ako pošva narastá, obsadzuje sa mikrobakteriálnou flórou, ktorá tam do určitej miery patrí, pretože chráni pred bakteriálnou infekciou.
Ďalšie vyšetrenie je ultrazvukové. U bábätiek je to dosť problematické, pretože novorodencovi nemožno povedať, aby udržal moč dve hodiny, aby mu bolo možné urobiť ultrazvuk. Treba vystihnúť správny moment, kedy je močový mechúr naplnený, aby sa zobrazila maternica, vaječníky atď. Každý jeden orgán má v danom období veku určitú veľkosť a morfologickú štruktúru, čo cez ultrazvuk vieme u bábätka odmerať. Ide tiež o to, aby bol systém celistvý. Aby sa pošva napájala na čapík, z neho vychádzala maternica a tá končila závesným aparátom. To pri vyšetrení popíšeme. Ak je vonkajšie gynekologické a ultrazvukové vyšetrenie v poriadku, hľadá sa príčina toho, prečo mamička vôbec prišla na vyšetrenie.

Mnohé mamičky sú v pôrodniciach zaskočené špineniami, ktoré sa u ich dcérok môžu objaviť...
Mamičky sú z toho vyľakané, pátrajú, či dieťa nespadlo, neporanilo sa atď. Najčastejšie ide o tzv. spádové krvácanie u novorodencov po pôrode. Je spôsobené tým, že deti sú dojčené a s mliekom dostávajú aj určitú dávku hormónov. V prvých 3 ? 4 dňoch po narodení dievčatko čerpá ešte z matkiných hormónov, lebo jeho vlastný hormonálny systém sa ešte len začína utvárať. Tieto krvácania po pár dňoch prejdú. Ale treba myslieť aj na možnosť zápalového procesu či hormonálneho tumorózneho procesu na vaječníku, v centrálnom nervovom systéme alebo v nadobličke.
Ak sa toto nerieši, môže sa naštartovať predčasné dozrievanie, ktoré v 4. – 5. roku života môže spustiť menštruáciu, ochlpenie..., ktoré pre daný vek nie sú normálne. Ak sa zo strany detského lekára postupuje nesprávne, bez spolupráce s detským gynekológom, dievčatko možno strašne poškodiť nesprávne zvolenou liečbou, napr. hormonálnou, kvôli ktorej sa uzavrú štrbiny dlhých kostí a tým sa zastaví rast. Liekmi sa síce zastaví dozrievanie a menštruácia, ale dieťa má nízku výšku, ktorá už nikdy nedosiahne parametre určené pre daný vek.

Rodičia dbajú o to, aby sa ich deti, obzvlášť malé, neporanili. Čo v prípadoch, keď sa tak stane, a k tomu ešte v oblasti pošvy?
Ak sa u malého dievčatka objaví krvácanie a nejde na vrub nejakého hormonálneho stavu po pôrode, zväčša ide o nejaké poranenia. Napríklad na stole je ostrá hrana a dieťa o ňu narazí. Tieto poranenia nevyzerajú dobre. Pokožka je u novorodencov výrazne prekrvená a každá ranka sa môže zmeniť na „monštruózne teleso“. Je potrebné sa k tomu postaviť erudovane a opatrne, lebo nesprávnym zásahom možno veľa poškodiť. Ďalšia vec je, že bábätká veľmi ťažko spolupracujú. Citlivou stránkou vyšetrení je samotná matka, ktorá je hlavným dozorom. No bábätko je vystrašené už len tým, že vidí niekoho iného ako matku. 

Spomínali ste, že u novorodencov by sa nemali objavovať výtoky. Stretávate sa napriek tomu s nimi často?
Objavujú sa po antibiotických liečbach. Ak mamičky spozorujú u svojich dcérok výtok, zväčša sa vyberú za detskými lekármi, ktorí to zvyknú liečiť sedacími kúpeľmi. A to sú najhoršie varianty, ktoré existujú. Ide o to, že bábätko ponoria do nejakého vývaru, pričom sa zmieša flóra z oblasti análneho otvoru a z oblasti pošvy. Vznikne rozsiahla infekcia na vonkajšom genitále, ktorá sa len veľmi ťažko lieči. Bábätko je veľmi nespokojné, vonkajšia časť vstupu pošvy je začervenaná. Mamičky by si to mali všímať, často sa stretávame s tým, že to u svojich dcér nesledujú a k nám prídu, až keď je problém.

Dospelé ženy podstupujú v takýchto prípadoch výtery. Platí to aj u malých dievčat?
Áno, musí sa urobiť kultivačný výter, ktorý nie je príjemný rovnako pre dospelú ženu, ako pre 11 – 12-ročné dievčatko, či bábätko. U detí sú priestory ešte úzke, tým, že mamička nepríde včas a infekcia je už rozbehnutá, je to aj citlivé a bolestivé. Problém je v tom, že mamičky k nám prídu až po pokuse liečiť to detským lekárom, ktorý zväčša nasadí nejakú mastičku, predpokladajúc, že ide o mykotickú infekciu. Tie sa však u novorodencov vyskytujú málokedy. Vo väčšine prípadov sú za tým infekcie betahemolytickým streptokokom, escherichia coli a iné, ktoré absolútne nepokrývajú spektrum používaných mastičiek, a už vôbec nie nejakých kúpeľov. Tieto mastičky zaberú len na chvíľu a o pár dní sa zápal objaví znovu, je ešte silnejší a boj s infekciou je v týchto prípadoch oveľa ťažší.

U detí sú veľmi časté infekcie horných dýchacích ciest. Nakoľko súvisia s gynekologickými infekciami?
Infekcia, ktorá sa objaví napr. v hrdle, sa po nasadení antibiotickej liečby z hrdla stratí. Často sa však baktéria v krvi pomnoží a dostane sa aj do pošvy. Je veľmi časté, že po týždni-dvoch od antibiotickej liečby, kedy už dievčatko nemá problém s nosohltanom, začne mať problém s výtokom v pošve. Na základe výteru sa diagnostikuje, čo zápal vyvolalo a je potrebné presne nastaviť liečbu, na ktorú je antigén citlivý. Dôležité je liečiť to prísne vaginálne. Stretol som sa však aj s tým, že som odobral výter, ktorý som aj s príslušnou vaginálnou liečbou dal mamičke. Tá ho odovzdala detskému lekárovi, ktorý po súhlase s mamičkou zmenil navrhnutú liečbu na formu penicilínového antibiotika, len aby sa dievčatku nemusela podávať vaginálna tabletka. Samozrejme, zápal nezmizol. Jednoducho platí, že vaginálne infekcie treba liečiť prísne vaginálne, na čo mamičky aj upozorňujeme. Keď dodržia všetky pokyny, liečba je veľmi účinná.

Čoraz väčším problémom bývajú už aj u malých detí kandidózy. Ako sa liečia?
Kandidózy bývajú časté, ak beží nejaká antibiotická liečba, napr. pri infekte horných dýchacích ciest alebo inej časti organizmu. Po antibiotikách vznikne dysmikróbia, t. j. poruší sa stav rovnováhy v pošve a objaví sa kandidová infekcia. Vzniká najmä vtedy, keď je znížená imunita. Samotné antibiotiká a aj choroba znížia imunitný systém. Aj tu treba podstúpiť kultivačné vyšetrenie a zistiť, o ktorý typ kandidy ide. Potom už možno aplikovať na to určenú mastičku, ktorá zvykne mať aj detský aplikátor. Problém je v tom, že sa nevyrábajú čapíky do pošvy, ktoré sú vhodné pre deti. Také niečo na trhu neexistuje, čo je škoda.

Platí, že u dievčat až do dosiahnutia veku dospelosti  sa robí vyšetrenie cez konečník?
Ak je virgo (panna), áno. V raritných prípadoch sa robí cez pošvu, a to u malých detí, ak sa do pošvy dostane cudzí predmet. Pošva opuchne, objaví sa výtok, vtedy je nevyhnutné vaginoskopické vyšetrenie. Robí sa aj v prípadoch, ktoré som spomínal, ak sa u malých detí v príliš skorom veku naštartuje hormonálna aktivita. 

Vo vašom centre vykonávate aj gynekologické zákroky jednodňovej chirurgie. Aké operácie patria medzi bežné u malých dievčat?
U novorodencov sú časté kozmetické zákroky, ďalej vyberanie cudzích predmetov z pošvy, ale hlavne diagnostické úkony, pri ktorých sa pacientky neuspávajú, iba ak sú mimoriadne hyperaktívne či bojazlivé.
Často sa u novorodencov stretávame tiež s fimózami. Jednoducho povedané ide o zlepenie malých pyskov ohanbia s tým, že sa tam vytvorí nejaká štrbina, pri ktorej je problém s odchodom moču, ktorý kontaminuje pošvu, čiže sú časté infekcie. Najčastejšie sa to zistí tak, že dieťa nedomočí do nočníka. Pri operácii sa fimóza rozruší, pri jemných zákrokoch je to bez narkózy, pri väčších už samozrejme s intravenóznou narkózou a krátkou hospitalizáciou.

Dospelým ženám sa odporúča užívať intímnu hygienu. Na trhu sa už začínajú objavovať produkty určené aj pre deti. Je táto forma hygieny podľa vás vhodná?
U detí sú časté kozmetické alergické dermatitídy, zápaly pošvy, ktoré bývajú na vrub rôznych mydiel, šampónov, ktoré vyvolajú alergickú reakciu, pretože koža je u bábätiek a celkovo malých detí veľmi tenká. Treba preto postupovať od najjednoduchšieho, oplachov studenou a teplou vodou. Ak je kultivačne dokázaná infekcia, až vtedy by mala nasledovať antibiotická liečba. Osobne by som však u detí vylúčil používanie intímnej hygieny.

Ďakujem za rozhovor.

Zhovárala sa: PaedDr. Dagmar Baluchová